1. 療養費
2. 療養費の支給額
3. 柔道整復師にかかるとき
4. 治療用装具について
5. 小児弱視等の治療用眼鏡等について
6. くわしく教えて！ Q&A

健康保険では、病気やけがのときには保険医療機関に保険証を提示して、医療を受けるのが原則です。しかし、事情によっては保険診療が受けられないこともあります。たとえば旅先で急病になり、保険証を持っていなかったときなどです。このような場合は、かかった費用を一時立替えておき、後で健康保険組合に申請すれば払い戻しが受けられます。この払い戻される分を療養費といいます。療養費が支給されるケースは、具体的に次のようなものがあります。

• 旅先の急病で保険証を持参せずに診療を受けた場合
• 近くに保険医療機関がないか、あっても利用できない事情があった場合
• 健康保険の資格取得手続き中の病気やけがの場合
• やむを得ずに保険医療機関以外で診療を受けた場合
  （担ぎ込まれたところが保険医療機関でなかった場合など）
• コルセットなどの治療用装具を医師の指示により作成、装着した場合
• 9歳未満の小児が弱視、斜視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として眼鏡やコンタクトレンズを作成、購入した場合
• 医師の同意のもと、マッサージ・あんま・はり・きゅうの施術をした場合

手続き

療養費として支払われるのは、医療費の全額ではありません。健康保険で給付が認められている治療方法とその料金に基づいて基準額を算出し、そこから一部負担金に相当する額（義務教育就学後〜70歳未満3割、義務教育就学前2割、70歳以上75歳未満2割、ただし現役並み所得者3割）を差し引いた金額が払い戻されることになります。
また、実際に立替えた額が算出した基準額を下回る場合には、その低いほうの額から一部負担金相当額を差し引いた金額が支払われます。

例）立替えた額が健保の算出額よりも少ない場合（義務教育就学後〜70歳未満）

例）立替えた額が健保の算出額よりも多い場合（義務教育就学後〜70歳未満）

※義務教育就学前とは、6歳に達する日以降の最初の3月31日まで。

柔道整復師にかかるときは、保険医療機関で受診するときと同様に窓口で保険証を提示し、一部負担金を支払って施術を受ける場合と、全額をいったん支払って、後から健康保険組合に申請して認められれば保険給付を受けられる場合の2通りがあります。ただし、健康保険が使えるものは限られています。かかった後で健康保険の適用が認められなければ、全額負担となりますので、注意してください。

治療用装具には種類・年齢に応じた「耐用年数」「使用年数」が定められています。特別な事情が無い限り、耐用年数・使用年数以内の再請求はできません。破損・故障の場合は、医師の指示に基づき修理・調整を行ってください。
【注意】基準日は装具装着日です。（装着日の記載がない場合は領収証の日付）

装具本体

小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズを作成または購入した場合、健康保険組合から払い戻しを受けられます。

※注意事項
・斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては保険の適用対象外です。
・眼鏡等を作成する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の認可を受けている必要があります。

＜ 給付額の例：7割負担の場合 ＞

1. 30,000円の眼鏡を購入した場合
   30,000円 × 0.7＝21,000円
2. 60,000円の眼鏡を購入した場合
   40,492円（上限額） × 0.7=28,344円

更新について

• 5歳未満の更新：更新前に装着期間が1年以上ある場合のみ支給対象となります。
• 5歳以上の更新：更新前に装着期間が2年以上ある場合のみ支給対象となります。

手続き