1. 70歳未満の方の高額療養費
2. 世帯内で合算する場合
3. 年に4回以上支給する場合
4. 特定疾病の場合
5. 高額療養費の計算例
6. 70歳以上75歳未満の高額療養費
7. 70歳以上75歳未満の高額療養費の計算
8. 70歳未満と70歳以上75歳未満が同じ世帯にいる場合
9. 高額医療・高額介護合算制度
10. くわしく教えて！ Q&A

同じ方が同じ月に、同じ医療機関に支払った医療費の自己負担額が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。自己負担限度額は、負担能力に応じた5つの所得区分があり、それぞれ異なった額になります。また、70歳になると、自己負担限度額が変わります。

高額療養費は、健康保険組合にて自動計算し支給されるので、個人からの申請の必要はありません。
ただし、支払いの時期は、医療機関から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書（レセプト）」をもとに計算するため、おおよそ診療月の3か月後になります。

健康保険限度額適用認定証について

高額療養費は、医療費の自己負担分（医療費の2割〜3割）が高額になったとき、自己負担限度額を超えた分が払い戻される制度です。しかし、払い戻されるまでに時間がかかるため、その間は被保険者がいったん負担しなければなりません。

ただし、事前申請により発行される「健康保険限度額適用認定証」を「被保険者証等」とともに医療機関窓口に提示することで、窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

※マイナンバーカードの保険証利用をされている方は、オンライン資格確認が導入された医療機関においては原則として、限度額適用認定証の申請、提示なしに限度額が適用されます。詳しくはこちら

手続き

70歳以上で「限度額適用認定証」が必要な方は申請をしてください

同じ世帯で、同じ月に、自己負担額が21,000円以上のものが2回以上あった場合は、それらを合算した額が自己負担限度額を超えた分について、高額療養費が支給されます。

過去12か月以内に同じ世帯で高額療養費の支給が4回以上あったとき、4回目以降は自己負担限度額が軽減されます。

高額の治療を長期間続ける必要がある病気で、厚生労働大臣が指定する特定疾病（人工透析の必要な慢性腎不全など）については、自己負担限度額が1か月10,000円に軽減されます。ただし、所得区分が標準報酬月額530,000円以上で、人工透析が必要な方は、自己負担限度額は1か月20,000円になります。軽減を受けるためには健康保険組合が交付する「特定疾病療養受療証」が必要です。

※マイナンバーカードの保険証利用をされている方は、オンライン資格確認が導入された医療機関においては原則として、特定疾病療養受療証の申請、提示なしに限度額が適用されます。詳しくはこちら

被保険者・被扶養者とも、同一の医療機関での1人1か月の自己負担額が、所得区分に応じた限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。高額療養費は、次のような考え方で計算します。

1. 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
2. 複数の医療機関にかかった場合は、別々に計算。
3. 同じ医療機関でも、医科と歯科は別々に計算。
4. 同じ医療機関でも、外来と入院は別々に計算。
5. 入院時の食事代や健康保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。

70歳以上75歳未満の方の場合は、高額療養費の自己負担限度額が変わります。また、外来・入院ともに自己負担が限度額を超えるときは、医療機関の窓口で実際に支払うのは自己負担限度額までで、それを超える分は健康保険組合が負担することになっています。

＊1

過去12か月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

＊2

過去12か月以内に、世帯単位Bの限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

＊3

低所得者Ⅱとは、市町村民税非課税者である被保険者とその被扶養者。または生活保護法における要保護者であるが、低所得者の特例を受ければ保護を必要としない状態になる方。

＊4

低所得者Ⅰとは、被保険者と被扶養者全員について、その所得から所得区分ごとに必要経費・控除を差し引いたとき、各所得がいずれも0円となる場合。

70歳以上75歳未満の方の場合、高額療養費は次のような考え方で計算します。

1. 月の1日から末日まで、つまり暦月ごとの受診について計算。
2. まず個人単位で外来の自己負担額をまとめ、限度額（上記・表のA）を適用。そのあとで入院を含む自己負担額を世帯単位で合算して、限度額（同B）を適用。
3. 金額にかかわらず、すべての一部負担が合算の対象。
4. 後期高齢者医療制度対象者同士、あるいはそれ以外の方同士は世帯内で合算できるが、後期高齢者医療制度対象者とそれ以外の方との合算はできない。
5. 入院時の食事代や健康保険がきかない差額ベッド料などは支給の対象外。

70歳未満の方と70歳以上75歳未満の方（後期高齢者医療制度で医療を受ける方は除く）が同じ世帯にいる場合、両者の自己負担を下記の要領で合算して高額療養費を計算します。

年間に支払った医療費および介護費用が著しく高額になった場合、医療保険と介護保険のそれぞれの自己負担限度額を適用後に、両方の年間の自己負担を合算して一定の自己負担限度額（年額）を超えたときは、超えた分が支給される高額医療・高額介護合算制度があります。

1年間に「高額療養費」と「高額介護サービス費」の両方が支給された世帯は、高額介護合算療養費が市区町村と健康保険組合の両方から支給される可能性がありますので、市区町村と健康保険組合に申請してください。

＊1・2

対象となる世帯に70歳以上75歳未満の方と70歳未満の方が混在する場合には、(1)まずは70歳以上75歳未満の方にかかる自己負担の合算額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用されたあと、(2)なお残る負担額と、70歳未満の方にかかる自己負担の合算額とを合算した額に、＊1の区分の自己負担限度額が適用されます。

手続き